姓 名

性别

民    族

班 号

学号

出生日期

原因

（在本申请表后请粘贴县级以上人民医院诊断证明）

体育教师签字

家长签字

学

校

体

育

部

门

意

见

                                             签章（字）：

                                                    年      月     日